| Dawkowanie |
Preparat może być podawany jedynie przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje i udokumentowane doświadczenie w prowadzeniu terapii i stosowaniu wymaganego sprzętu. Zalecane jednostki Allergan odnoszą się do preparatu i nie są porównywalne z jednostkami innych produktów toksyny botulinowej. Pacjenci w podeszłym wieku. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku jest takie samo, jak u młodszych, dorosłych pacjentów. Należy stosować najmniejszą zalecaną dawkę w danym wskazaniu. W przypadku wstrzykiwania kolejnych dawek zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, zachowując w oparciu o wskazania kliniczne możliwie najdłuższe odstępy między kolejnymi wstrzyknięciami. Ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów o nietypowej historii w wywiadzie oraz przyjmujących jednocześnie inne leki. Istnieją ograniczone dane kliniczne dotyczące pacjentów >65 lat po udarze przyjmujących preparat z powodu leczenia spastyczności kończyny górnej i kończyny dolnej. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności preparatu w innych wskazaniach niż opisane dla populacji pediatrycznej w polu: „Wskazania”. Nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania w przypadku wskazań innych niż spastyczność ogniskowa związana z dziecięcym porażeniem mózgowym. Preparat powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy z doświadczeniem w ocenie i leczeniu ogniskowej spastyczności u dzieci oraz w ramach zorganizowanego programu rehabilitacji. Dane odnośnie wskazań: blefarospazm, połowiczy kurcz twarzy - 12 lat, dystonia szyjna - 12 lat, ogniskowa spastyczność u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym - 2 lata, nadpotliwość pach - 12 lat (ograniczone dane u młodzieży w wieku 12-17 lat). Sposób podawania. Jeśli podczas jednego zabiegu używane są różne wielkości fiolek preparatu należy zwrócić uwagę, aby użyć właściwej ilości rozcieńczalnika, w celu uzyskania odpowiedniej liczby jednostek w 0,1 ml. Ilość rozcieńczalnika niezbędna do rekonstytucji preparatu jest różna dla poszczególnych mocy. Każda strzykawka powinna być odpowiednio oznakowana. Preparat należy poddać rekonstytucji, stosując jałowy roztwór soli fizjologicznej niezawierający środków konserwujących (0,9% NaCl do wstrzykiwań). Zaburzenia neurologiczne. Ogniskowa spastyczność kończyny dolnej u dzieci. Zalecana dawka w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dzieci wynosi 4 jednostki/kg do 8 jednostek/kg mc. i jest dzielona na mięśnie zajęte procesem chorobowym. Dawkowanie preparatu w zależności od mięśnia w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dzieci. Obowiązkowe mięśnie stawu skokowego: głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki, głowa boczna m. brzuchatego łydki, mięsień płaszczkowaty, mięsień piszczelowy tylny: Botox 4 j./kg (nie przekraczać całkowitej dawki 150 j.)(max. ilość jednostek na mięsień - 1 j./kg (37,5 j.) (2 miejsca); Botox 8 j./kg (nie przekraczać całkowitej dawki 300 j.)(max. ilość jednostek na mięsień - 2 j./kg (75 j.) (2 miejsca); Botox 4 j./kg (max. ilość jednostek na mięsień - 1 j./kg (37,5 j.) (2 miejsca); Botox 8 j./kg (max. ilość jednostek na mięsień - 2 j./kg (75 j.) (2 miejsca). Całkowita dawka preparatu, podawana podczas jednej sesji terapeutycznej dla kończyny dolnej nie powinna przekraczać 8 j./kg mc. lub 300 j. – w zależności, która dawka jest niższa. Jeżeli lekarz prowadzący uważa to za właściwe, u pacjenta należy rozważyć ponowne wstrzyknięcie, gdy efekt kliniczny poprzedniego wstrzyknięcia zmniejszył się, ale nie wcześniej niż 12 tyg. po poprzedniej iniekcji. W przypadku leczenia obu kończyn dolnych, dawka całkowita nie powinna przekraczać niższej z następujących wartości: 10 j./kg mc. lub 340 j., w odstępie 12 tyg. Leczenie preparatem nie ma na celu zastąpienia standardowych schematów leczenia rehabilitacyjnego. Kliniczna poprawa następuje zazwyczaj w ciągu pierwszych 2 tygodni po wstrzyknięciu produktu. Kolejne dawki powinny być podane po ustąpieniu poprawy klinicznej od ostatniej dawki, jednak nie wcześniej niż po 3 miesiącach. Zaleca się zlokalizowanie chorych mięśni za pomocą technik, takich jak elektromiograficzne prowadzenie igły, stymulacja nerwów lub USG. Przed wstrzyknięciem można zastosować znieczulenie miejscowe lub znieczulenie miejscowe w połączeniu z minimalną lub umiarkowaną sedacją, zgodnie z lokalną praktyką. Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności preparatu w leczeniu spastyczności u dzieci, w znieczuleniu ogólnym lub głębokiej sedacji/analgezji. Ogniskowa spastyczność kończyn górnych u pacjentów dorosłych po udarze. Dawka i liczba miejsc wstrzyknięć powinna być ustalona indywidualnie w zależności od wielkości, liczby i lokalizacji zajętych mięśni, nasilenia spastyczności, miejscowego osłabienia siły mięśniowej oraz odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie. Zalecana dawka w leczeniu spastyczności kończyny górnej u pacjentów dorosłych wynosi do 240 j. podzielonych pomiędzy leczone mięśnie. Maksymalna dawka podczas jednego zabiegu wynosi 240 j. Przedramię: nawrotny czworoboczny: 10-50 j., 1 miejsce. Nadgarstek: zginacz promieniowy nadgarstka 15-60 j., 1-2 miejsca, zginacz łokciowy nadgarstka: 10-50 j., 1-2 miejsca. Palec/dłoń: zginacz głęboki palców: 15-50 j., 1-2 miejsca; zginacz głęboki/powierzchowny palców: 15-50 j., 1-2 miejsca; mięśnie glistowate (zalecana dawka max. wynosi 50 j. na dłoń): 5-10 j., 1 miejsce; mięśnie międzykostne (zalecana dawka max. wynosi 50 j. na dłoń): 5-10 j., 1 miejsce. Kciuk: przywodziciel kciuka: 20 j.,1-2 miejsca; zginacz długi kciuka: 20 j., 1-2 miejsca; zginacz krótki kciuka: 5-25 j., 1 miejsce; przeciwstawiacz kciuka: 5-25 j., 1 miejsce. Poprawa kliniczna w zakresie napięcia mięśniowego występowała w ciągu 2 tyg. a maksymalny skutek w ciągu 4-6 tyg. Większości pacjentom ponownie wstrzyknięto preparat po przerwie 12-16 tyg. Pacjenci w badaniach otrzymali do 4 wstrzyknięć o maksymalnej skumulowanej dawce 960 j. w ciągu 54 tyg. Leczenie może być powtórzone po zaniknięciu efektu klinicznego działania toksyny, jeżeli w opinii lekarza prowadzącego jest to zasadne. Nie należy podawać kolejnych wstrzyknięć przed upływem 12 tygodni od ostatniego wstrzyknięcia. Stopień i rodzaj spastyczności mięśni może wymagać dopasowania dawek preparatu w czasie ponownych wstrzykiwań. Należy stosować najmniejsze skuteczne dawki. W lokalizacji zajętych mięśni może być przydatna kontrola EMG, techniki stymulacji nerwów lub techniki ultrasonograficzne. Dzięki licznym miejscom wstrzyknięcia, uzyskuje się równomierny kontakt preparatu z unerwionymi obszarami mięśnia, co jest szczególnie ważne w przypadku większych mięśni. Ogniskowa spastyczność kończyn dolnych u pacjentów dorosłych po udarze. Mięsień brzuchaty łydki, głowa przyśrodkowa: całkowita dawka wynosi 75 j. (3 miejsca); brzuchaty łydki, głowa boczna: 75 j. (3 miejsca); płaszczkowaty: 75 j. (3 miejsca); piszczelowy tylny 75 j. (3 miejsca); zginacz długi palucha 50 j. (2 miejsca); zginacz długi palców: 50 j. (2 miejsca); zginacz krótki placów: 25 j. (1 miejsce). Zalecana dawka w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dorosłych, obejmującej staw skokowy i stopę, wynosi 300-400 j. podzielonych na maksymalnie 6 mięśni, jw. Maksymalna zalecana dawka podczas jednego zabiegu wynosi 400 j. Leczenie może być powtórzone po zaniknięciu skutku działania toksyny, jeżeli w opinii lekarza prowadzącego jest to zasadne. Nie należy wstrzykiwać kolejnych dawek przed upływem 12 tyg. W lokalizacji zajętych mięśni może być przydatna kontrola EMG lub techniki stymulacji nerwów. Kurcz powiek (blefarospazm)/połowiczy kurcz twarzy. Początkowo 1,25-2,5 j. do przyśrodkowej i bocznej części mięśnia okrężnego oka powieki górnej i bocznej części mięśnia okrężnego oka powieki dolnej. Niekiedy dodatkowo preparat podaje się w okolice brwi i mięśni górnej części twarzy, jeśli ich skurcze utrudniają patrzenie. Dawka początkowa nie powinna być większa niż 25 j. na jedno oko. W leczeniu kurczu powiek (blefarospazm) całkowita dawka podana w ciągu 12 tyg. nie powinna przekraczać 100 j. W celu zmniejszenia ryzyka opadania powieki należy unikać wstrzyknięć w pobliżu mięśnia dźwigacza powieki górnej; aby zredukować występowanie komplikacji podwójnego widzenia należy unikać wstrzyknięć w przyśrodkową część dolnej powieki, w skutek czego zmniejsza się zewnętrzne skośne rozprowadzenie toksyny. Zazwyczaj pierwszy wynik działania toksyny jest zauważalny w ciągu 3 dni, zaś maksymalny skutek działania uzyskuje się w ciągu 1-2 tyg. po wstrzyknięciu. Uzyskany skutek utrzymuje się przez około 3 mies., po których można powtarzać leczenie. Przy kolejnych wstrzyknięciach dawkę można zwiększyć nawet dwukrotnie, jeżeli skuteczność pierwszego wstrzyknięcia została uznana za niewystarczającą. Wydaje się jednak, że nie uzyskuje się większego skutku po podaniu dawek większych niż 5 j. w jedno miejsce. Zazwyczaj nie uzyskuje się większej skuteczności przez podawanie preparatu częściej, niż co 3 mies. Pacjenci z połowiczym kurczem twarzy lub zaburzeniami nerwu VII powinni być leczeni tak jak z jednostronnym kurczem powiek (blefarospazm), z dodatkowymi wstrzyknięciami w inne zaatakowane mięśnie twarzy zgodnie z wymaganiami. Nie jest konieczne podawanie toksyny pod kontrolą elektromiograficzną. Dystonia szyjna. W badaniach klinicznych leczenie dystonii szyjnej zazwyczaj obejmowało wstrzykiwanie preparatu w mięśnie: sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenus, splenius capitis, semispinalis, longissimus i (lub) trapezius. W razie konieczności leczeniu mogą być poddane również inne mięśnie odpowiedzialne za kontrolę pozycji głowy. Masa mięśnia i stopień hipertrofii lub atrofii są czynnikami, jakie należy wziąć pod uwagę przy wyborze odpowiedniej dawki. W dystonii szyjnej rodzaj aktywności mięśnia może ulec spontanicznej zmianie bez zmian w obrazie klinicznym dystonii. W przypadku trudności identyfikacji poszczególnych mięśni, należy dokonywać wstrzyknięć pod kontrolą EMG. Nie można podawać więcej niż 200 j. na początku leczenia. Ewentualne zmiany dawki są możliwe w kolejnych wstrzyknięciach w zależności od reakcji na leczenie. We wstępnych kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących ustalenia bezpieczeństwa i skuteczności dawki po rekonstytucji wahały się od 140 do 280 j. W najnowszych badaniach dawki wahały się od 95 do 360 j. (ze średnią 240 j.). Dawki początkowe u pacjenta pierwszy raz przyjmującego preparat powinny stanowić najmniejsze skuteczne dawki. Nie należy podawać więcej niż 50 j. w jedno miejsce. Nie można podawać więcej niż 100 j. do mięśnia sternocleidomastoideus. W celu ograniczenia przypadków zaburzeń połykania nie należy podawać toksyny do obydwu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych jednocześnie. Nie należy przekraczać całkowitej dawki 300 j. podanej podczas jednego zabiegu. Optymalna liczba miejsc wstrzyknięć zależy od wielkości mięśnia. Nie zaleca się krótszych odstępów pomiędzy wstrzyknięciami niż 10 tyg. Efekt działania preparatu występuje w ciągu 2 tyg., pełen efekt terapeutyczny uzyskuje się po ok. 6 tyg. i utrzymuje się zwykle przez 12 tyg. (2-23 tyg.), leczenie można powtórzyć po co najmniej 10 tyg. Przewlekła migrena. 5 j. (0,1 ml) w mięśnie 7 okolic głowy/szyi: mięsień czołowy - dawka całkowita 20 j. ( 4 miejsca); marszczący brwi 10 j. (2 miejsca); podłużny 5 j. (1 miejsce); potyliczny 30 j. (6 miejsc) do 40 j. (do 8 miejsc); skroniowy 40 j. (8 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc); czworoboczny 30 j. (6 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc); grupa mięśni przykręgosłupowych 20 j. (4 miejsca). Dawka całkowita wynosi 155-195 j. (31-39 miejsc). Z wyjątkiem mięśnia podłużnego, do którego preparat należy wstrzyknąć w jedno miejsce (w linii środkowej mięśnia), wszystkie mięśnie należy ostrzyknąć obustronnie. Połowę zastrzyków należy podać w mięśnie po lewej, a drugą połowę w mięśnie po prawej stronie głowy i szyi. Jeśli ból dominuje w określonej okolicy, można wykonać dodatkowe wstrzyknięcia po jednej lub obu stronach do 3 określonych grup mięśni (potylicznego, skroniowego i czworobocznego); do każdego mięśnia można wstrzyknąć dawkę maksymalną, podaną powyżej. Powtarzać leczenie co 12 tyg. Rozpoznanie chronicznej migreny, a także podanie preparat powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem lekarza neurologa, specjalisty z zakresu leczenia migreny. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Pacjenci nie mogą być leczeni, jeśli mają zakażenie dróg moczowych. 1-3 dni przed procedurą wstrzyknięcia, w dniu jej przeprowadzania oraz 1-3 dni po podaniu preparatu, należy stosować profilaktycznie antybiotykoterapię. Należy zalecić pacjentom odstawienie leków przeciwpłytkowych co najmniej 3 dni przed wstrzyknięciem preparatu. Należy odpowiednio postępować w przypadku pacjentów stosujących terapię przeciwzakrzepową, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia. W leczeniu zaburzeń czynności pęcherza moczowego, preparat powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy, którzy posiadają odpowiednie doświadczenie w zakresie diagnozowania oraz leczenia zaburzeń czynności pęcherza moczowego (np. lekarze specjaliści w zakresie urologii i uroginekologii). Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego. 100 j. preparatu wstrzykiwanego po 0,5 ml (5 j.) w 20 miejsc w obrębie mięśnia wypieracza. Poprawa kliniczna na ogół występuje w ciągu 2 tyg. Należy rozważyć ponowne podanie preparatu, gdy skutek kliniczny wcześniejszego wstrzyknięcia uległ zmniejszeniu, ale nie wcześniej niż po upływie 3 mies. od poprzedniego podania preparatu do pęcherza. W zależności od lokalnej praktyki przed procedurą wstrzyknięcia można zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez). W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury pęcherz należy odsączyć i wypłukać jałowym roztworem soli fizjologicznej. Preparat po rekonstytucji (100 j. w 10 ml) wstrzykiwać do mięśnia wypieracza przez cystoskop elastyczny lub sztywny, omijając trójkąt i dno pęcherza. Do pęcherza należy wkroplić wystarczająco dużo roztworu soli fizjologicznej, by osiągnąć odpowiednią wizualizację wstrzykiwania, ale należy unikać nadmiernego rozdęcia. Igłę należy wprowadzać do mięśnia wypieracza na głębokość ok. 2 mm. Wstrzykiwać po 0,5 ml w 20 miejsc (całkowita objętość: 10 ml), zachowując odstępy ok. 1 cm. Aby pełna dawka została podana, w ostatnim wstrzyknięciu należy podać ok. 1 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Po wykonaniu wstrzyknięć nie należy odsączać roztworu soli użytego w celu zwizualizowania ściany pęcherza, aby pacjent mógł zademonstrować zdolność do oddawania moczu przed opuszczeniem kliniki. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 30 min po zakończeniu wstrzykiwań i do wystąpienia spontanicznego oddania moczu. Nietrzymanie moczu u pacjentów z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. 200 j. preparatu wstrzykiwanego po 1 ml (ok. 6,7 j.) w 30 miejsc w obrębie mięśnia wypieracza. Poprawa kliniczna na ogół występuje w ciągu 2 tyg. Należy rozważyć ponowne podanie preparatu, gdy efekt kliniczny wcześniejszego wstrzyknięcia uległ zmniejszeniu, ale nie wcześniej niż po upływie 3 mies. od poprzedniego podania preparatu do pęcherza. W zależności od lokalnej praktyki przed procedurą wstrzyknięcia można zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez) lub znieczulenie ogólne. W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury pęcherz należy odsączyć i wypłukać jałowym roztworem soli fizjologicznej. Preparat po rekonstytucji (200 j. w 30 ml) wstrzykiwać do mięśnia wypieracza przez cystoskop elastyczny lub sztywny, omijając trójkąt i dno pęcherza. Do pęcherza należy wkroplić wystarczająco dużo roztworu soli fizjologicznej, by osiągnąć odpowiednią wizualizację wstrzykiwania, ale należy unikać nadmiernego rozdęcia. Igłę należy wprowadzać do mięśnia wypieracza na głębokość ok. 2 mm. Wstrzykiwać po 1 ml w 30 miejsc (całkowita objętość: 30 ml), zachowując odstępy ok. 1 cm. Aby pełna dawka została podana, w ostatnim wstrzyknięciu należy podać ok. 1 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Po wykonaniu wstrzyknięć należy odsączyć roztwór soli użyty w celu zwizualizowania ściany pęcherza. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 30 min po zakończeniu wstrzykiwań. Zaburzenia skóry i jej przydatków. Pierwotna nadpotliwość pach. 50 j. preparatu śródskórnie w równo rozmieszczone punkty (w odległości 1-2 cm) w obrębie obszaru nadpotliwości każdej pachy. Obszar nadpotliwości określa się, używając technik barwieniowych np. testu jodynowo-skrobiowego Minora. Stosowanie dawek innych niż 50 j. podawanych do jednej pachy nie jest zalecane. Wstrzyknięcia nie powinny być stosowane częściej niż co 16 tyg. Efekt terapeutyczny uzyskuje się zwykle w ciągu tygodnia od podania preparatu. Kolejne wstrzyknięcia mogą być wykonane, kiedy obserwuje się zmniejszanie skutku klinicznego po wcześniejszym wstrzyknięciu oraz gdy lekarz prowadzący uzna je za konieczne. Linie gładzizny czoła. 4 j. (0,1 ml) 2 razy do każdego z mięśni marszczących brwi i 1 raz do mięśnia podłużnego nosa. Dawka całkowita wynosi 20 j. W celu zapobiegania powikłaniom w postaci opadania powieki, należy unikać wstrzyknięć w okolicę mięśnia dźwigacza powieki górnej, szczególnie u pacjentów z nasilonym zespołem opadania brwi. Wstrzyknięcia w przyśrodkowe części mięśni marszczących brwi powinny być wykonywane co najmniej 1 cm powyżej części kostnych brzegu nadoczodołowego. Podczas wstrzykiwania preparatu w pionowe zmarszczki między brwiami widoczne przy maksymalnym zmarszczeniu brwi należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięć w naczynia krwionośne. Efekt terapeutyczny uzyskuje się w ciągu tygodnia i utrzymuje się do 4 mies. Odstępy pomiędzy sesjami terapeutycznymi nie powinny być krótsze niż 3 mies. Zmarszczki typu „kurze łapki”. W każde z 3 miejsc wstrzyknięć po każdej ze stron (łącznie 6 miejsc iniekcji) należy podać 0,1 ml (4 j.) preparatu w obrębie bocznej części mięśnia okrężnego oka, podając łącznie 24 j. w całkowitej objętości 0,6 ml (12 j. po każdej ze stron). W przypadku jednoczesnego leczenia zmarszczek gładzizny czoła widocznych podczas maksymalnego zmarszczenia brwi, dawka dla zmarszczek w okolicy bocznych kątów oczu, widocznych przy pełnym uśmiechu wynosi 24 j. oraz 20 j. dla zmarszczek gładzizny czołowej, dając łączną dawkę 44 j. w całkowitej objętości 1,1 ml. Aby ograniczyć ryzyko opadania powieki, nie należy przekraczać maksymalnej, zalecanej dawki 4 j. preparatu w każde miejsce wstrzyknięcia, ani zalecanej liczby miejsc wstrzyknięć. Ponadto wstrzyknięć należy dokonywać skroniowo w stosunku do krawędzi oczodołu, zachowując tym samym bezpieczną odległość do mięśni odpowiedzialnych za unoszenie powieki. Podczas wstrzyknięcia igła powinna być ustawiona ukośnie w górę i skierowana w stronę przeciwną do oka. Pierwsza iniekcja powinna być podana ok. 1,5-2 cm skroniowo w stosunku do bocznego kąta oka i bezpośrednio skroniowo w stosunku do krawędzi oczodołu. Kolejne miejsca iniekcji zależeć będą od tego, czy zmarszczki znajdują się powyżej czy poniżej bocznego kąta oka, bądź też głównie poniżej bocznego kąta oka. Podczas wstrzykiwania preparatu w zmarszczki w okolicy bocznego kąta oka, widoczne podczas pełnego uśmiechu, należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięć w naczynia krwionośne. Zmniejszenie nasilenia zmarszczek typu „kurze łapki” widocznych podczas pełnego uśmiechu następuje w ciągu pierwszego 1. tyg. Mediana czasu utrzymywania się działania terapeutycznego wynosi 4 mies. Odstępy pomiędzy sesjami terapeutycznymi nie powinny być krótsze niż 3 mies. Zmarszczki poziome czoła widoczne przy maksymalnym uniesieniu brwi. Do każdego z 5 miejsc wstrzyknięcia w mięsień czołowy podaje się po 0,1 ml (4 j.) preparatu, co łącznie daje dawkę 20 j. o całkowitej objętości 0,5 ml. Łączna dawka podawana w leczeniu zmarszczek poziomych czoła (20 j.) oraz zmarszczek gładzizny czoła (20 j.) wynosi 40 j./1 ml. W przypadku jednoczesnego leczenia zmarszczek gładzizny czoła i zmarszczek typu „kurze łapki” całkowita dawka wynosi 64 j. i obejmuje 20 j. na zmarszczki poziome czoła, 20 j. na zmarszczki gładzizny czoła oraz 24 j. na zmarszczki typu „kurze łapki”. Aby określić odpowiednie miejsca wstrzyknięcia do mięśnia czołowego, należy ocenić ogólną zależność pomiędzy rozmiarem czoła pacjenta a rozkładem aktywności mięśnia czołowego. Za pomocą delikatnego badania palpacyjnego czoła przy rozluźnionych mięśniach oraz podczas maksymalnego uniesienia brwi należy zlokalizować następujące poziome linie leczenia: górny margines aktywności mięśnia czołowego - ok. 1 cm powyżej najwyższej zmarszczki na czole; dolna linia leczenia - pośrodku pomiędzy górnym marginesem aktywności mięśnia czołowego a brwiami, co najmniej 2 cm powyżej brwi; górna linia leczenia - pośrodku pomiędzy górnym marginesem aktywności mięśnia czołowego a dolną linią leczenia. Pięć wstrzyknięć należy wykonać w punktach przecięcia poziomych linii leczenia z następującymi pionowymi liniami orientacyjnymi: na dolnej linii leczenia, w linii środkowej twarzy oraz 0,5-1,5 cm przyśrodkowo od stwierdzonego palpacyjnie grzebienia skroniowego, powtórzyć po drugiej stronie; ma górnej linii leczenia, pośrodku pomiędzy bocznym a przyśrodkowym miejscem wstrzyknięcia w dolnej linii leczenia, powtórzyć po drugiej stronie. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie wstrzyknąć preparatu do naczynia krwionośnego podczas wstrzykiwania w zmarszczki poziome czoła widoczne podczas maksymalnego uniesienia brwi. Przerwy pomiędzy zabiegami nie powinny być krótsze niż 3 mies. Nie zbadano skuteczności i bezpieczeństwa wielokrotnych wstrzyknięć preparatu w leczeniu poziomych zmarszczek czoła trwającym powyżej 12 mies. Uwagi dotyczące wszystkich wskazań. Obowiązujący poziom optymalnej dawki oraz liczba miejsc wstrzyknięć do jednego mięśnia nie zostały ustalone do wszystkich wskazań. W takich przypadkach lekarz powinien opracować indywidualne schematy podawania preparatu. W przypadku niepowodzenia terapeutycznego po 1. zabiegu, definiowanego jako brak znamiennej poprawy po miesiącu od podania preparatu w porównaniu ze stanem wyjściowym, należy rozważyć następujące strategie postępowania: 1. kliniczną weryfikację, która może obejmować badanie elektromiograficzne w celu oceny działania toksyny w mięśniu/mięśniach, po wstrzyknięciu; 2. analizę przyczyn niepowodzenia, do których można zaliczyć m.in. niewłaściwy wybór mięśni do wstrzyknięcia, za małą dawkę, nieprawidłową technikę wstrzyknięć, występowanie stałego przykurczu, za słabe mięśnie antagonistyczne, powstanie przeciwciał neutralizujących toksynę; 3. ponowne rozważenie wskazania do leczenia z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A; 4. jeśli nie wystąpiły jakiekolwiek działania niepożądane po pierwszym zabiegu, należy rozważyć powtórzenie leczenia ze zwróceniem uwagi na następujące problemy: a) właściwy dobór dawki w oparciu o analizę wcześniejszego niepowodzenia terapeutycznego, b) zastosowanie EMG, c) zachowanie trzymiesięcznego odstępu pomiędzy kolejnymi zabiegami. W przypadku braku lub niezadowalającego skutku leczniczego po 2. cyklu leczenia należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod postępowania. W leczeniu dorosłych pacjentów, w tym leczenia z powodu wielu wskazań, maksymalna łączna dawka nie powinna przekraczać 400 j., w odstępach 12-tygodniowych. |
